改革确实触动了部分人的利益，究竟动了谁的奶酪？

这两天关于职工医保门诊共济改革的事情吵得沸沸扬扬，有些网络文章自己给自己划了重点，挑了个貌似好懂的关键词做文章，干脆就写“个人账户少钱了，退休人员吃亏了”类似的字眼，再抒发一下情怀。

有朋友发了一堆链接来问我怎么看。我怎么看？我当然是对着国家政策看。一条条看下来，发现确实有人的利益受损了，但绝对不是退休职工。下面我来细细分析一下。

一、门诊报销有什么用？可太有用了！

个人账户减少了，但是门诊费用可以报销了，这是不是个好事情？当然是。有人可能会说这有什么用？这可太有用了！笔者讲个自己家里的事情：

今年过年回家，发现父亲咳得很厉害，听母亲说是新冠阳性痊愈之后一直咳，虽然有所好转但是仍然有很严重的“历史遗留问题”。笔者劝父亲等医院正常开门就去看医生，老人家拖了又拖，一问原因，竟然是觉得CT太贵，不想花钱。笔者家里是小县城，CT做一次需要240元，和很多大城市比已经算便宜，况且老人家的个人账户里其实有不少余额，但是就是怕去看病，怕去花钱，可能从困难时候过来的人都习惯了节俭。

笔者翻了翻当地政策，发现老家刚好开展了职工医保门诊共济改革，于是跟父亲讲，现在医保改了，去医院看门诊也能报销了，你去三级医院能报50%，做CT的钱就只需要个人掏120块钱，开药也能报销。父亲听了顿时放下心理包袱，年后医院上班就高高兴兴去看病，现在听母亲说已经好得差不多了。当然，严谨点说，老家门诊共济还有300元的起付线，但是父亲是老糖尿病，在年初去开药的时候，一个长处方就已经不知不觉把起付线用掉了。而同样是需要照CT，一年前父亲的膝盖出了问题，由于门诊无法报销，老人家瞒着我拖了半年，仍然不见好才勉强去看病，导致错过最佳治疗期限，现在已经没法再恢复原样了。笔者最近也在感慨，如果门诊共济改革早一年实行，父亲的膝盖是不是就不会留下病根？

笔者的父亲可以说是全天下大部分老年人的缩影：勤勤恳恳一辈子，舍不得吃舍不得穿，也舍不得去医院看病，更怕有大病给儿女添负担。而门诊共济改革通过医保基金对门诊费用的报销，让他们不怕医疗费用负担，能做到有病去看，有病敢去看，看了敢去治，对于大多数患者来讲，也能保障负担是在一个可以承受的范围内，这其实就已经发挥出医保最主要的作用，也是医保存在的最重要意义。

这，难道没有用吗？

二、在个人账户上做“减法”，就势必在其他地方做了“加法”。

有人把整个改革“化简”成简单的个人账户改革，其实是有些偏颇的。2021年国务院办公厅发布的文件说的就很明确，改革的全称叫做“建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制”，内容也当然是“门诊共济保障机制”。这个机制不仅包括个人账户的改革，还包括更主要的改革措施：建立完善普通门诊费用的统筹保障机制，要保障好高血压、糖尿病等门诊慢特病的费用，还要逐步将一些多发病和常见病的门诊费用也纳入报销待遇。

简单来说就是，原来有很多地方根本没有门诊共济，职工医保参保人在看门诊的时候，医疗费用没法报销，基本靠个人账户的余额来支付。个人账户每年有一两千的进账，这笔钱说多不多、说少不少，如果是头疼脑热的小病，去医院看病或者药店买药就够了；但如果是病情严重一点，或者是需要长期在门诊开价格贵的药，就容易花超，需要个人额外掏钱。这次门诊共济改革就要让全国的职工医保参保人都能享受到门诊费用的报销，从原先只有部分慢性病、特殊疾病能够享受到门诊报销,扩大到所有疾病门诊都能享受到报销,从病种保障转向到费用保障，超过起付标准的在医保报销范围的门诊费用，不论是看什么病，只要在报销额度范围内，就都应该能够获得报销。而在门诊报销之后，参保人仍然可以拿个人账户的钱来支付自己需要自付的部分。

随之而来需要解决的一个问题是，给参保人门诊报销的钱从哪里来？按照这次改革的做法，对于在职职工，部分原先由单位缴费划入个账的部分不再划入，因此个人账户做“减法”，为的是让门诊保障可以做“加法”。与此同时，个人账户仍然有进账，自己缴的费用仍然会全部进入个人账户为自己所用，是你的还是你的。而对于退休职工来讲，个人账户划拨的钱全部来自于医保统筹基金，个人根本不缴费，可以说是“净赚”。

在算总账的时候，咱不能只算“减法”不算“加法”是不是，咱还是得静下心来衡量两边的得失。一边是门诊保障增加，一边是个人账户减少，但左右一衡量，“加法”“减法”都算一算，参保人最终还是划算的。

举个真实的例子：

G市的李奶奶是退休人员，去年8月12日晚因突发急性心梗在三级医疗机构看急诊，医疗费用总共有8,657.2元。当时G市的门诊共济保障制度还没有开始改革，当时规定医保统筹基金在三级医疗机构的报销比例是55%，但每个月最高支付限额仅有300元，因此李奶奶自负了8,357.2元。而如果这个情况发生在现在，G市已经开展了门诊共济保障改革，退休人员普通门诊支付比例上升为70%，且无月度支付限额，按照G市的规定算下来，李奶奶仅需自负2,597.16元，减少自负费用5,760.04元，个人负担费用将下降68.9%。

李奶奶已经生活在原来开展了门诊统筹的地方，如果是原来没有门诊统筹的地方的参保人，想必会收获更多。

三、对于参保人来说，个人账户减少会很不方便吗？

本次改革有很多退休人员反映，个人账户减少了是在逼他们去医院看病，而医院人多又排队，根本没有在药店拿药方便。

据笔者了解，笔者老家的待遇不是本次门诊共济保障改革中待遇最好的，也不是最差的。因此笔者特意打电话回家问了一下父母的意见。

令笔者较为意外的是，父母的观点和网上沸反盈天的说法不太一样，对本次医保改革还算认可：一方面是二老原来个人账户里的钱还在那里，看病、买药仍然可以花；另一方面是门诊报销是实实在在的，他们用下来确实有受益。当笔者问到，你们买药有哪些不便的情况吗，二老表示和原来也没什么区别，原来他们买日常吃的药就是去社区开长处方，社区医院就在家门口，国家那个什么政策出来之后，药便宜了一大截，现在开药的医院还是那个医院，还能报销挺好的。父母口中的“国家那个什么政策”是药品集采，很多门诊常用的慢特病药物都因为集采大幅降价，在医院买比在药店买更便宜，让参保人享受更多红利。

这样看来，这次改革可能对那些平时习惯在药房随便取药的人影响会稍微大一些，涉及到需要改变就医习惯。但也未必不是好事情，从长远来讲，有利于合理就医习惯的形成，也有利于分级诊疗的开展，从个人角度来讲，看病会更省钱的同时，也会更珍惜个人账户的使用。

但不可否认，零售药店也是参保人买药的重要途径，特别是在有些药基层医疗机构确实很少配备的情况下，药店是很好的补充，也确实需要重视。

四、好政策也得有好落地，对医保人的考验来了

由于各地的经济水平和医疗服务水平、医疗价格差异很大，医保有很强的地域性，每次涉及到全国性的重大改革政策，一般都只能出全国层面的指导意见，具体落地政策要各地自行制定。这就很考验各地医保人的能力：对国家政策的理解是不是到位、本地政策的制定是不是合理、有没有考虑到参保人的需求、权益置换到不到位、政策落地之前宣传到不到位、政策落地之中如何保证软着陆……

据笔者了解，国家在制定这项政策的时候慎之又慎，多次征求了专家意见、地方经验，还有医药领域人士的意见，连零售药店的部分都有所考虑，因此在国办文件里写得特别清楚：“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围”。为的就是不仅保障广大参保人员切身利益，也要兼顾各相关方的利益，让改革顺利进行。“国家文件其实写的很清楚了，如果各地都按照国家文件上要求做，其实不会出现问题。”有地方医保工作者表示。

就在笔者撰稿之时，国家医保局发布了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，要求从明确门诊统筹基金支付范围、完善门诊统筹总额预算管理、加强门诊统筹医保服务协议管理三方面完善定点零售药店门诊统筹支付政策，同时也要求加强药品价格协同、加强处方流转管理、加强基金监管。这无疑对定点零售药店来说是重大利好。国家医保局的这次快速反应，也体现了医保在本次门诊共济保障改革中的积极态度，以及对广大参保人民呼声的积极响应，为的就是释放医保改革红利，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

而在扩大门诊共济保障范围的同时，需要做的一个重要工作是做好基金监管，切实保障基金的合理使用，千万不能让提高门诊共济保障的好事变成不法分子攫取个人利益的钱袋子。而此前全国大多数地方对门诊和药店的监管力度仍有较大的提升空间，方法也可以再改进，这也是落地后医保人需要面对的长期考验。

五、的确有人的利益受损，这群人经常在法院判决上见到

纵观这次改革，如果进行顺利，不论参保人还是两定机构都可以说是受益者，那是有谁利益受损了呢？

是利用个人账户进行欺诈骗保的药贩子，是盗刷医保个人账户中饱私囊的不法分子。

众所周知，个人账户沉淀资金容易招来黑手，而近年来医保部门不遗余力地对此进行打击，已经在很大程度上减少了相关情况的发生。但我们时常还是会在媒体上见到，各地医保局联合公安部门开展打击欺诈骗保行动，总有人被送进法庭进行审判。这些人里有动了歪脑筋的参保人，有药贩子，甚至有两定机构的工作人员。可以想象，个人账户金额减少，将直接从源头减少他们的收入，他们当然对这个利国利民的政策恨之入骨，从他们嘴里当然也都是诋毁。这时候普通参保人可以做的，除了举报欺诈骗保不法行为之外，还有保持理智和冷静，人云亦云不可取。

六、一些零散的题外话

在近日各大媒体纷纷发表文章解释本次改革的相关问题之后，很多人对改革改变了看法，变得支持了起来；在这个节骨眼上，有人见引导“退休人员吃亏”的话题不成功，又抛出了类似“退休人员应该知足，年轻人才更吃亏”的话题。

人们对于医保的看法一般很两极分化，因为身体好的基本没用过，体会不到医保的好处，有很小一部分人就会想，为什么我缴费要自己用不到给别人用；而真的有需求的、体会过医保的好处的，则对这种互助共济不会有异议——毕竟如果得了大病，自己缴的那点钱真的不算什么，住半次院可能就“回本”了。

对于前者，笔者想问个问题很久了：假如有天你病了，你之前就没有履行过参保缴费的义务，你没有对别人伸出过援手，又凭什么要求别人在你生病需要钱的时候帮助你呢？而你，又能一辈子年轻、一辈子不得病吗？

疾病是不公平的，但医保是公平的。只要你正常参保，就会在生病有需要的时候获得保障。

收收情绪再说回来，医保改革是为了参保人的待遇享受，现在改得越好、越公平，我们未来的保障也会越好、越公平。我们不是在为别人呼喊，为的就是自己的明天。但是笔者仍然以最诚挚的心祝愿所有参保人都用不上医保——毕竟真的用不上医保的人生，才是更健康的人生。

作者 | 茬茬

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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